养老院连锁 - 养老机构预防压力性损伤照护服务规范

1范围

本文件规定了养老机构老年人压力性损伤护理规范术语和定义，基本要求，压力性损伤分期及表象，压力性损伤的评估，压力性损伤预防，压力性损伤护理，心理支持，健康教育。

本文件适用于各类养老机构老年人压力性损伤预防与护理。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1压力性损伤pressureinjury,PI

皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，由压力或压力合并剪切力作用所致，通常发生在骨隆突处部位，也可能与医疗器械或其他物体有关。

3.2器械相关性压力性损伤medical device-related pressure injury,MDRPI

以使用诊断或治疗为目的的器械所致的，或非医疗器械(如床上杂物、家居)持续接触皮肤和皮下组织造成的压力性损伤，通常与器械的样式或形状符合。

3.3剪切力shear force

皮肤与其支撑面相互作用产生的力，一般作用于深层组织，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血管血液供应，导致组织氧张力下降。

4基本要求

4.1预防为主，早发现，早干预。

4.2护理应做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理床单元、勤更换被服衣物等。

4.3根据老年人健康状况制定个体化护理方案。

4.4多学科协作，护理人员、营养师、康复师等共同参与。

5压力性损伤分期及表象

具体内容见附录A。

6压力性损伤的评估

6.1风险因素与风险评估

评估压力性损伤风险时需考虑移动和活动受限情况、承受的摩擦力和剪切力情况，还需考虑压力性损伤史、有无压力点疼痛、是否患有糖尿病、是否使用医疗器械以及营养状态和皮肤潮湿度等。

6.2评估频次

应在老年人入住养老机构的当天进行评估，7天内跟进观察，保存评估记录，将评估结果告知相关工作人员。

6.3评估工具

使用压力性损伤风险评估表，具体内容见附录B。

6.4持续评估

6.4.1高风险者每日进行评估，中风险者每周2次评估，低风险者每周1次。

6.4.2病情变化、术后、发热等特殊情况需重新评估。

6.5易患部位

6.5.1仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。

6.5.2侧卧位；好发于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。

6.5.3俯卧位：好发于面颊部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼峭、膝部及足尖处。

6.5.4坐位：好发于坐骨结节处。

7压力性损伤预防

7.1体位管理

7.1.1鼓励、提醒并协助有自理能力的老年人经常更换体位，避免骨隆突部位长期受压从而形成压力性损伤。

7.1.2帮助长期卧床的老年人应至少2h翻身拍背1次，情况严重者适量增加翻身频次，提高受压部位血液循环。

7.1.3使用轮椅的老年人应0.5h变换姿势1次。

7.1.4翻身和移动时，需掌握移动技巧或借助辅具，避免拖、拉、推等动作，避免皮肤受到摩擦力和剪切力作用。

7.2清洁卫生

7.2.1保持床单元干燥、平整、无碎屑。

7.2.2帮助老年人进行洗浴或擦浴时应用力均匀，避免揉搓皮肤。冬季每周不少于1次，夏季每日1次，且时间不宜过长。

7.2.3及时帮助老年人清理食物碎屑、汗渍、呕吐物、大小便等渗出液，保持身体各部位皮肤清洁干燥。

7.2.4协助老年人使用便盆时，应抬高臀部并在便盆边缘上垫软纸或布垫，使用便盆动作轻柔，防止损伤皮肤。

7.2.5对于使用石膏、绷带、夹板等医疗器械的老年人，应保持衬垫平整、柔软、松紧度适宜、位置合适，尤要注意骨隆突处的衬垫，观察局部皮肤及肢体末端的颜色变化。

7.3营养与膳食

在病情允许的情况下，给予高危险老年人摄入高蛋白、高热量、高维生素膳食。增强身体抵抗力和皮肤修复能力。

7.4辅具使用

7.4.1长期卧床老人可选用选用气垫床、翻身辅助垫、软垫枕，降低骨骼隆突部位压迫。

7.4.2使用轮椅的老人可选用辅助坐垫，软垫枕。

7.4.3辅具浸湿后需更换。

8压力性损伤护理

8.1护理过程中应做到勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。

8.2建立压力性损伤风险护理计划，明确翻身时间、采取减压、保湿、敷料保护等措施，在隐私保护的前提下拍照存档并记录损伤分期。

8.3完整填写《压力性损伤危险因素评估表》《翻身记录》《皮肤检查记录》。

8.4出现皮肤破损或感染，应上报医生由护士遵医嘱进行处理，情况严重者联系家属转诊至上级医院。

8.5每月汇总分析压力性损伤发生率及危险人群干预效果。针对月会议中提出的问题及时改进。

9心理支持

应向服务对象提供心理辅导。

10健康教育

确保老年人和家属的知情权，使其了解自身皮肤状态及压力性损伤的风险与害，指导其常握预防压力性损伤的知识和技能，如营养知识、翻身技巧及预防皮肤损伤的技巧等，而鼓励老年人及家属有效参与或独立采取预防压力性损伤的措施。